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仮お申込詳細をご覧になられていないお客様は、こちらをご確認頂いた上で、仮お申込をお願い致します。

家庭教師派遣障害児専用仮お申し込みフォーム

[>>クーリングオフのお知らせ ］※必ずお読み下さい。

☆印の項目は、入力必須項目になりますので、必ずご記入頂きますようお願い致します。
下記のような場合には、プログラム上の「セッションの時間切れ」により送信出来なくなったり、記入した文字が全部消えてしまったりしますのでご注意下さいませ。

※このページへアクセスしてから1時間以上が経過した場合
※ブラウザの「戻る」ボタンを利用し、その後に再度送信されようとした場合


☆（必須） 
ご希望コース
医師の診断による障害名

上記はいつからか
医師の診断が出ていない場合、可能性のある障害名とその具体的障害内容

上記はいつからか

誰がその可能性を指摘しているか

（例：カウンセラー、学校教員、保護者、○○センター職員、など）
現在、通院や通センターなどを行っている方は、以下の質問にお答え下さい。
どこ（名称）に通われているか

その頻度

その目的

そこでは、発達検査を実施しているか（している場合はその現状）
☆（必須） 本障害のことを生徒様自身は認識しているかどうか
はっきりと認識している　 おぼろげに認識している　 認識しているかどうかわからない　 全く認識していない
☆（必須） 保護者様からみて生徒様の現在の障害の程度や状況を日常生活や学習状態において具体的にご説明下さい。
今後当面の希望や目標として挙げたい内容や状態をお書き下さい。
保護者様の希望

生徒様本人の希望
現在籍校内で特別な支援があるかないか

ある　 ない
ある場合は、その具体的な内容

（例：特定の教科のみ個別指導、週２回だけ特別支援授業、加配教員がついている、など）

現在籍校外で特別な支援があるかないか
ある　 ない
ある場合は、その具体的な内容

（例：ボランティアが週２で補助、特定校での通級指導など）
☆（必須） 
指導希望曜日		 指導希望曜日をチェックして下さい。（複数選択可能です。）
月曜日　 火曜日　 水曜日　 木曜日　 金曜日　 土曜日　 日曜日
☆（必須） 
指導希望開始時刻
☆（必須） 
不都合曜日		 指導が不都合な曜日をチェックして下さい。（複数選択可能です。）
月曜日　 火曜日　 水曜日　 木曜日　 金曜日　 土曜日　 日曜日　 特になし
☆（必須） 
希望週回数		 週 回希望
☆（必須） 
１回の指導時間数		 （２時間超をお選び頂いたお客様は、下の空欄に１回何時間ご希望かをご記入下さい）
☆（必須） 
希望開始時期
☆（必須） 
生徒様氏名
☆（必須） 
フリガナ
☆（必須） 
性別		 男性　　 女性
その他(生物学上性別と自認性別に相違がある等)
生年月日 年 月 日
学校名 国公立　　 私立 　 学校　　 年
☆（必須） 
保護者様氏名		 社会人の方のお申し込みの場合はお手数ですが、生徒 氏名欄と保護者氏名欄に同じお名前をご入力下さい。
（法人の場合は法人名と担当者氏名）
☆（必須） 
フリガナ
☆（必須） 
ご住所		 ※郵便番号のハイフンの記入お願い致します。（例：530-0005）
☆（必須） 
お電話番号		 　　その他連絡先 （携帯電話や職場のご連絡先など）
保護者様へ連絡のつきやすい時間 時頃以降
☆（必須） 
メールアドレス
確認の為、下の欄にもう一度同じメールアドレスをご入力下さい (確認)
※メールアドレスは全て半角でご入力下さい。
（ドット等の記号も全て半角でのご入力を頂かないとエラー表示となります）
交通 最寄り駅名、駅からの手段、駅からの所要分数をご入力下さい。

パターン１：
最寄駅 駅・駅からの手段 ・駅からの所要時間 分

パターン２： 
最寄駅 駅・駅からの手段 ・駅からの所要時間 分

パターン３： 
最寄駅 駅・駅からの手段 ・駅からの所要時間 分
生徒状況調査 クラブ・習い事等
どんな先生を希望しますか。

男性　 女性　 どちらでもよい
生徒様が学生の場合、さしつかえなければ最近の主要５科目の成績を教えて下さい。
評価

段階
 英語 数学 国語 理科 社会
英語 数学 国語 理科 社会
中心に教えて欲しい科目
得意な勉強やその内容
苦手な勉強やその内容
生徒様のその他の興味や関心事
志望校
国公立 私立

　　　志望校名
　　　１． 　　２． 　　３．
　　　４． 　　５．
希望使用教材
標準コース以上をお選びになった方は、下記へのチェックをお願いします。
家庭教師へ求める専門性の程度（複数選択可能です。）
障害児教育経験　 心理士資格　 専攻経験（障害児教育・心理・保育・福祉）　
教員経験　　　　　 教員免許　　 問わない　
その他、ご希望など

　　　　　 　　　　　   

以上で仮申込フォームの記入は終了です。


それでは、内容をご確認の上、下の「確認画面へ」ボタンを押してください。 確認画面 へ移動します。
確認画面に移動したら、最下部の「送信」ボタンを押してして下さい。
リセットボタンを押すと、全ての内容がリセットされます。

尚、送信頂いた個人情報を当社以外の第３者へ提供する事はありません。

送信頂いた直後にご記入頂いたメールアドレスあてに自動確認メールが届きます。
もし届かない場合は@arkstyle.co.jpをドメイン指定受信に設定して下さい。
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