家庭教師のアーク：障害児専用仮お申し込みフォーム
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家庭教師派遣　仮申込フォーム
■ご希望コース

医師の診断による障害名

医師の診断が出ていない場合、可能性のある障害名とその具体的障害内容

通院や通センターなどを行っている方はその内容

どんな先生を希望しますか。
男 女　 とちらでもよい
標準コース以上をお選びになった方は、家庭教師へ求める専門性のご希望

本障害のことを生徒様自身は認識しているかどうか
はっきりと認識している
おぼろげに認識している
認識しているかどうかわからない
全く認識していない
生徒様の現在の障害の程度や状況を日常生活や学習状態において具体的にご説明下さい。

現在籍校内で特別な支援がある場合はその内容

生徒様の興味や関心事

生徒様が学生の場合、最近の主要５教科の成績
英語
数学
国語
理科
社会
中心的に教えてほしい科目

■備考
志望校
国公立　 私立　
志望校名

希望曜日

希望開始時間

不都合曜日

■週 回希望
■1回の指導時間数

「2時間超」をお選び頂いたお客様は、最下部の「その他ご希望等」の欄に、1回何時間ご希望かをご記入下さい。
■希望開始時期

■生徒氏名※

■フリガナ

■性別
男
女
その他(生物学上性別と自認性別に相違がある等)
■生年月日
年
月
日
■学校名
国公立 私立
学校
年
■保護者氏名または申込者氏名（法人の場合は法人名と担当者氏名）※

■フリガナ

■住所※
〒 -

■最寄駅等
パターン１
最寄駅
駅
手段

所要分数
分
パターン２
最寄駅
駅
手段

所要分数
分
■電話番号※

■その他の連絡先欄（携帯電話や職場のご連絡先など）

■E-Mail （半角英数字にて入力下さい）※

■保護者様へ連絡のつきやすい時間
時頃以降
■その他ご希望等

以上で仮申込フォームの記入は終了です。

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